Oława, dnia ......................................

Powiatowy Urząd Pracy w Oławie

ul. 3 – go Maja 1

55 – 200 Oława

1. Imię i nazwisko ......................................................................................................................................

6. Data podjęcia nauki .................................. poziom wykształcenia ........................................................

7. Nazwa i adres szkoły .............................................................................................................................

8. Informacja o członkach rodziny wnioskodawcy ( osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające we faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące):

9. Dochód na osobę w rodzinie ( suma miesięcznych dochodów osób w rodzinie podzielona przez

liczbę osób w rodzinie) wynosi: ........................... zł słownie ...............................................................

................................................................................................................................................................

10. Jestem / nie jestem właścicielem lub posiadaczem * gospodarstwa rolnego o powierzchni

przekraczającej 1 ha przeliczeniowy tj. .............................

11. Członkowie rodziny wymienieni w pkt. 8 są / nie są * właścicielami lub posiadaczami

gospodarstwa rolnego o powierzchni przekraczającej 1 ha przeliczeniowy tj. ..............................

12. Członkowie rodziny, wymienieni w pkt. 8 prowadzą / nie prowadzą * pozarolniczą działalność

gospodarczą.

13. Uzyskałem / nie uzyskałem * w ciągu 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku

jednorazowy dochód przekraczający pięciokrotnie kwotę kryterium dochodowego ( 351 zł x 5 =

1.755,00 zł) tj. ........................ w dniu ........................

14. Uzyskałem / nie uzyskałem * dochód w walucie obcej .................., wypłacony w dniu ....................

Oświadczam pod odpowiedzialnością karną art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych danych, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Ponadto zobowiązuję się do informowania wszelkich zmian danych zawartych w niniejszym wniosku.

Oława, dnia ...................................... .........................................................

(podpis wnioskodawcy)

* niewłaściwe skreślić

POUCZENIE

 

1. Bezrobotnemu, o którym mowa w art. 49 pkt. 1 i 4 ( tj. bezrobotnemu do 25 roku życia lub bezrobotnemu bez kwalifikacji zawodowych ) ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. Nr 99, poz. 1001), który w okresie 6 miesięcy od dnia zarejestrowania się w powiatowym urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole ponadpodstawowej lub ponadgimnazjalnej dla dorosłych ,starosta, na wniosek bezrobotnego, przyznaje stypendium w wysokości 50 % kwoty zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1, wypłacone przez okres 12 miesięcy.

    

    

2. Starosta może podjąć decyzje o kontynuacji wypłacania stypendium do ukończenia nauki zgodnie z programem nauczania.

    

    

3. Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej uprawniającego do świadczeń z pomocy społecznej.

4. Podstawą wypłaty stypendium jest zaświadczenie wystawione przez szkołę, potwierdzające kontynuowanie nauki.
5. Stypendium nie przysługuje w przypadku przerwania nauki lub utraty statusu bezrobotnego.

6. Zgodnie z art. 76 ust. 1 ustawy nienależnie pobrane stypendium będzie podlegało zwrotowi.

    

 

7. Według ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej ( Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.):

    

    

   1. dochód dziecka – dochód, do którego zalicza się kwotę otrzymywanej renty wraz z dodatkiem dla sierot zupełnych, zasiłek pielęgnacyjny, dodatek pielęgnacyjny, otrzymywane alimenty oraz kwotę odpowiadającą dochodom uzyskiwanym z majątku dziecka;

       

    

   2. dochód na osobę w rodzinie – dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie;

       

   3. osoba samotnie gospodarująca – osobę prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe;

    

   4. rodzina – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

       

       

      1. Prawo do świadczeń z pomocy społecznej przysługuje;

          

          

         1. osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 477,00 zł, zwanej dalej