| PUP Oława |
 |
|
 |
|||||||||||||||
 |
 |
|
 |
|
|
WNIOSKI I FORMULARZE > Druki do pobrania
....................................................... Oława, dnia ........................ nazwisko i imię ........................................................ adres zamieszkania ........................................................ tel. .................................................. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Oławie WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
na zasadach określonych w Ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 99 poz. 1001 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z późn. zm.).
w wysokości: .......................... (słownie: .................................................................................) ....................................................................................................................................................... nr karty rejestracyjnej .................................... .
..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 13. Osoby pozostające na utrzymaniu:..............................................................................................
....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 16. Zaciągnąłem inne pożyczki , posiadam zobowiązania finansowe w stosunku do podmiotów gospodarczych TAK / NIE* (jeżeli tak to proszę podać z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty) .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................
umowy:
18. Działalność gospodarczą zamierzam rozpocząć w terminie ............................................................ .
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Oświadczenia bezrobotnego Niniejszym oświadczam, że: 1) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;
2) w okresie 5 lat poprzedzających złożenie wniosku nie otrzymałem/am pożyczki z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
3) nie otrzymałem/am dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej; dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
4) spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis;
5) spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej orwarunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z póżn. zm.). warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej or
6) nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospoddziałalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej;
7) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. –Kodeks karny;
8) przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem;
9) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
10) nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego stawniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty;
11) mam świadomość, iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków; iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków;
12) zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
......................................................... podpis bezrobotnego Zestawienie otrzymanej pomocy publicznej:
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
....................................................... podpis bezrobotnego ZAŁĄCZNIKI:
UWAGA: Wniosek niekompletnie i nieprawidłowo sporządzony nie będzie rozpatrywany. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowych środków na podjecie działalności gospodarczej. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
2. Planowane koszty:
Razem przychody: .............................................................. Razem koszty ............................................................... Zysk: ............................................................... ............................................................. podpis bezrobotnego
....................................................... Oława, dnia ........................ nazwisko i imię ........................................................ adres zamieszkania ........................................................ tel. .................................................. Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Oławie WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
na zasadach określonych w Ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 99 poz. 1001 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z późn. zm.).
w wysokości: .......................... (słownie: .................................................................................) ....................................................................................................................................................... nr karty rejestracyjnej .................................... . ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 13. Osoby pozostające na utrzymaniu:..............................................................................................
....................................................................................................................................................... 16. Zaciągnąłem inne pożyczki , posiadam zobowiązania finansowe w stosunku do podmiotów gospodarczych TAK / NIE* (jeżeli tak to proszę podać z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty) .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. umowy: 18. Działalność gospodarczą zamierzam rozpocząć w terminie ............................................................ .
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Oświadczenia bezrobotnego Niniejszym oświadczam, że: 1) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;
2) w okresie 5 lat poprzedzających złożenie wniosku nie otrzymałem/am pożyczki z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
3) nie otrzymałem/am dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej; dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
4) spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis;
5) spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej orwarunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z póżn. zm.). warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej or
6) nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospoddziałalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej;
7) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. –Kodeks karny;
8) przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem;
9) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
10) nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego stawniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty;
11) mam świadomość, iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków; iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków;
12) zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
......................................................... podpis bezrobotnego Zestawienie otrzymanej pomocy publicznej:
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
....................................................... podpis bezrobotnego ZAŁĄCZNIKI:
UWAGA: Wniosek niekompletnie i nieprawidłowo sporządzony nie będzie rozpatrywany. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowych środków na podjecie działalności gospodarczej. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
2. Planowane koszty:
Razem przychody: .............................................................. Razem koszty ............................................................... Zysk: ............................................................... ............................................................. podpis bezrobotnego
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |