....................................................... Oława, dnia ........................
nazwisko i imię
........................................................
adres zamieszkania
........................................................
tel. ..................................................
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy
w Oławie
WNIOSEK
o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
na zasadach określonych w Ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 99 poz. 1001 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z późn. zm.).
- Proszę o udzielenie środków na podjęcie działalności gospodarczej
w wysokości: .......................... (słownie: .................................................................................)
- Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą, której przedmiotem będzie: ......................
.......................................................................................................................................................
- Jestem bezrobotnym zarejestrowanym w tutejszym urzędzie od dnia .................................
nr karty rejestracyjnej .................................... .
- PESEL : ........................................................
- Seria i nr dowodu osobistego: ........................................................
- Numer identyfikacji podatkowej: ...................................................
- Stan cywilny: .................................................................................
- Wykształcenie: ...............................................................................
- Ostatnie miejsce pracy:............................................................................................................
- Zawód ostatnio wykonywany: ...............................................................................................
- Przyczyna rozwiązania stosunku pracy: .................................................................................
- Współmałżonek:
- imię i nazwisko:..................................................................
- PESEL: .........................................................
- adres zameldowania: ...............................................................................................................
- źródło dochodu współmałżonka: .............................................................................................
- jeżeli współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą proszę podać rodzaj działalności i miejsce jej prowadzenia:
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
13. Osoby pozostające na utrzymaniu:..............................................................................................
- Stosunek do służby wojskowej (należy wpisać: uregulowany, odroczony – podać do kiedy):
.......................................................................................................................................................
- Przed zarejestrowaniem się w PUP prowadziłem działalność gospodarczą TAK / NIE* ( jeżeli tak to proszę podać rodzaj, okres prowadzenia oraz przyczynę rezygnacji):........................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
16. Zaciągnąłem inne pożyczki , posiadam zobowiązania finansowe w stosunku do podmiotów gospodarczych TAK / NIE* (jeżeli tak to proszę podać z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty) .....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
- Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu żądanych środków z tytułu niedotrzymania warunków
umowy:
- poręczenie*
- weksel z poręczeniem wekslowym*
- gwarancja bankowa*
- zastaw na prawach lub rzeczach*
- blokada rachunku bankowego*
- akt notarialny o poddaniu się egzekucji*.
18. Działalność gospodarczą zamierzam rozpocząć w terminie ............................................................ .
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
- Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej.
|
Lp.
|
Nazwa wydatku
|
Koszt – środki własne w zł
|
Koszt – wnioskowane środki w zł
|
Razem koszt w zł
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Razem:
|
|
|
|
- Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków:
|
Lp.
|
Nazwa wydatku
|
Termin zakupu
|
Koszt zakupu w zł
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Razem:
|
|
|
- Informacja o działaniach podjętych na rzecz podjęcia działalności gospodarczej:
- Lokal:
- miejsce prowadzenia działalności (adres):.........................................................................................
- pozyskanie lokalu: ...............................................................................................................................
- własność lokalu:...................................................................................................................................
- czy na dzień składania wniosku lokal jest przygotowany do prowadzenia działalności (jeżeli wymaga remontu to proszę podać jakie prace trzeba wykonać i termin ich zakończenia).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
- aktualnie posiadane wyposażenie: ......................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
- powierzchnia lokalu w m ²: ...............................................
- czy na dzień składania wniosku pod wskazanym adresem jest prowadzona działalność gospodarcza (jeżeli tak to proszę podać rodzaj działalności, kto jest właścicielem oraz co jest przyczyną ewentualnej likwidacji):..................................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Uprawnienia zawodowe i kwalifikacje, odbyte szkolenia, posiadane wykształcenie, praktyka ( dołączyć odpowiednie zaświadczenia):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
- Uzyskanie pozwoleń niezbędnych do prowadzenia zamierzonej działalności:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
- Opis projektowanego przedsięwzięcia, ewentualne źródła pozyskiwania ofert i klientów:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczenia bezrobotnego
Niniejszym oświadczam, że:
1) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;
2) w okresie 5 lat poprzedzających złożenie wniosku nie otrzymałem/am pożyczki z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
3) nie otrzymałem/am dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
4) spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis;
5) spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej orwarunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z póżn. zm.).
warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej or
6) nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospoddziałalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej;
7) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. –Kodeks karny;
8) przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem;
9) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
10) nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego stawniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty;
11) mam świadomość, iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków; iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków;
wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego sta iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków;
12) zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
.........................................................
podpis bezrobotnego
Zestawienie otrzymanej pomocy publicznej:
|
Lp.
|
Organ udzielający pomocy
|
Podstawa prawna
|
Dzień udzielenia pomocy
|
Wartość pomocy
w Euro
|
Nr programu pomocowego
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
.......................................................
podpis bezrobotnego
ZAŁĄCZNIKI:
- Zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis.
- Kserokopie: aktu własności lokalu, umowy najmu lokalu lub przyrzeczenie najmu lokalu, umowy użyczenia na okres minimum obowiązywania umowy, o ile działalność wymaga posiadania lokalu.
UWAGA:
Wniosek niekompletnie i nieprawidłowo sporządzony nie będzie rozpatrywany.
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowych środków na podjecie działalności gospodarczej.
Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
- Planowane przychody
|
Nazwa towaru, usługi
|
Cena zbytu
|
Ilość fizyczna sprzedaży miesięcznej
|
Wartość sprzedaży
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
Razem:
|
|
2. Planowane koszty:
- surowce i materiały
|
Rodzaj surowców, materiałów
|
Cena
|
Zużycie miesięczne
|
Wartość zużycia
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
Razem:
|
|
- płace
|
Liczba osób przewidziana do zatrudnienia
|
Średnia płaca
|
Narzuty na płacę (ZUS, podatek)
|
|
| |
|
|
- czynsz: ..........................................................................................................................................
- usługi transportowe: .......................................................................................................................
- energia, woda, gaz: ........................................................................................................................
- podatki: .........................................................................................................................................
- ZUS: .............................................................................................................................................
- Inne koszty: .................................................................................................................................
- Rachunek wyników:
Razem przychody: ..............................................................
Razem koszty ...............................................................
Zysk: ...............................................................
.............................................................
podpis bezrobotnego
....................................................... Oława, dnia ........................
nazwisko i imię
........................................................
adres zamieszkania
........................................................
tel. ..................................................
Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy
w Oławie
WNIOSEK
o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej
na zasadach określonych w Ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004r. Nr 99 poz. 1001 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z późn. zm.).
- Proszę o udzielenie środków na podjęcie działalności gospodarczej
w wysokości: .......................... (słownie: .................................................................................)
- Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą, której przedmiotem będzie: ......................
.......................................................................................................................................................
- Jestem bezrobotnym zarejestrowanym w tutejszym urzędzie od dnia .................................
nr karty rejestracyjnej .................................... .
- PESEL : ........................................................
- Seria i nr dowodu osobistego: ........................................................
- Numer identyfikacji podatkowej: ...................................................
- Stan cywilny: .................................................................................
- Wykształcenie: ...............................................................................
- Ostatnie miejsce pracy:............................................................................................................
- Zawód ostatnio wykonywany: ...............................................................................................
- Przyczyna rozwiązania stosunku pracy: .................................................................................
- Współmałżonek:
- imię i nazwisko:..................................................................
- PESEL: .........................................................
- adres zameldowania: ...............................................................................................................
- źródło dochodu współmałżonka: .............................................................................................
- jeżeli współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą proszę podać rodzaj działalności i miejsce jej prowadzenia:
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
13. Osoby pozostające na utrzymaniu:..............................................................................................
- Stosunek do służby wojskowej (należy wpisać: uregulowany, odroczony – podać do kiedy):
.......................................................................................................................................................
- Przed zarejestrowaniem się w PUP prowadziłem działalność gospodarczą TAK / NIE* ( jeżeli tak to proszę podać rodzaj, okres prowadzenia oraz przyczynę rezygnacji):........................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
16. Zaciągnąłem inne pożyczki , posiadam zobowiązania finansowe w stosunku do podmiotów gospodarczych TAK / NIE* (jeżeli tak to proszę podać z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty) .....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
- Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu żądanych środków z tytułu niedotrzymania warunków
umowy:
- poręczenie*
- weksel z poręczeniem wekslowym*
- gwarancja bankowa*
- zastaw na prawach lub rzeczach*
- blokada rachunku bankowego*
- akt notarialny o poddaniu się egzekucji*.
18. Działalność gospodarczą zamierzam rozpocząć w terminie ............................................................ .
*NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
- Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej.
|
Lp.
|
Nazwa wydatku
|
Koszt – środki własne w zł
|
Koszt – wnioskowane środki w zł
|
Razem koszt w zł
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
Razem:
|
|
|
|
- Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków:
|
Lp.
|
Nazwa wydatku
|
Termin zakupu
|
Koszt zakupu w zł
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
Razem:
|
|
|
- Informacja o działaniach podjętych na rzecz podjęcia działalności gospodarczej:
- Lokal:
- miejsce prowadzenia działalności (adres):.........................................................................................
- pozyskanie lokalu: ...............................................................................................................................
- własność lokalu:...................................................................................................................................
- czy na dzień składania wniosku lokal jest przygotowany do prowadzenia działalności (jeżeli wymaga remontu to proszę podać jakie prace trzeba wykonać i termin ich zakończenia).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
- aktualnie posiadane wyposażenie: ......................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
- powierzchnia lokalu w m ²: ...............................................
- czy na dzień składania wniosku pod wskazanym adresem jest prowadzona działalność gospodarcza (jeżeli tak to proszę podać rodzaj działalności, kto jest właścicielem oraz co jest przyczyną ewentualnej likwidacji):..................................................................................................
..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- Uprawnienia zawodowe i kwalifikacje, odbyte szkolenia, posiadane wykształcenie, praktyka ( dołączyć odpowiednie zaświadczenia):
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
- Uzyskanie pozwoleń niezbędnych do prowadzenia zamierzonej działalności:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
- Opis projektowanego przedsięwzięcia, ewentualne źródła pozyskiwania ofert i klientów:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczenia bezrobotnego
Niniejszym oświadczam, że:
1) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;
2) w okresie 5 lat poprzedzających złożenie wniosku nie otrzymałem/am pożyczki z Funduszu Pracy lub z innych funduszy publicznych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
3) nie otrzymałem/am dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
dotychczas jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej;
4) spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis;
5) spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej orwarunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. z 2005r. Nr 236, poz. 2002 z póżn. zm.).
warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 21 listopada 2005r. w sprawie szczególnych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków FP kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej or
6) nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospoddziałalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej;
7) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. –Kodeks karny;
8) przyznane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem;
9) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
10) nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego stawniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty;
11) mam świadomość, iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków; iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków;
wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego sta iż podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, przekazaniu bezrobotnemu środków;
12) zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej. się z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej.
.........................................................
podpis bezrobotnego
Zestawienie otrzymanej pomocy publicznej:
|
Lp.
|
Organ udzielający pomocy
|
Podstawa prawna
|
Dzień udzielenia pomocy
|
Wartość pomocy
w Euro
|
Nr programu pomocowego
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
.......................................................
podpis bezrobotnego
ZAŁĄCZNIKI:
- Zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis.
- Kserokopie: aktu własności lokalu, umowy najmu lokalu lub przyrzeczenie najmu lokalu, umowy użyczenia na okres minimum obowiązywania umowy, o ile działalność wymaga posiadania lokalu.
UWAGA:
Wniosek niekompletnie i nieprawidłowo sporządzony nie będzie rozpatrywany.
Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowych środków na podjecie działalności gospodarczej.
Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
- Planowane przychody
|
Nazwa towaru, usługi
|
Cena zbytu
|
Ilość fizyczna sprzedaży miesięcznej
|
Wartość sprzedaży
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
Razem:
|
|
2. Planowane koszty:
- surowce i materiały
|
Rodzaj surowców, materiałów
|
Cena
|
Zużycie miesięczne
|
Wartość zużycia
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
Razem:
|
|
- płace
|
Liczba osób przewidziana do zatrudnienia
|
Średnia płaca
|
Narzuty na płacę (ZUS, podatek)
|
|
| |
|
|
- czynsz: ..........................................................................................................................................
- usługi transportowe: .......................................................................................................................
- energia, woda, gaz: ........................................................................................................................
- podatki: .........................................................................................................................................
- ZUS: .............................................................................................................................................
- Inne koszty: .................................................................................................................................
- Rachunek wyników:
Razem przychody: ..............................................................
Razem koszty ...............................................................
Zysk: ...............................................................
.............................................................
podpis bezrobotnego
